Überweisung anfordern

Hier können Überweisungen und Verordnungen beantragt werden. Je genauer die Daten angegeben werden, desto schneller können wir die Anfrage bearbeiten. Bei Fragen stehen wir gerne auch telefonisch zur Verfügung.

War schon einmal in der Ordination

Ja, ich war schon einmal in der Ordination.

Nein, ich war noch nie in der Ordination.

In welcher Ordination werden Sie betreut?

St. Pölten

Purkersdorf

Wichtig:

Dieses Formular ist ausschließlich für Patient:innen gedacht, die schon einmal in unserer Ordination waren.

Für nähere Informationen kontaktiere uns einfach:

Tel.: +43 (0) 2742 30 6 30
E-Mail: info@doktorjo.at

Persönliche Daten deines Kindes

Vorname

Nachname

Sozialversicherungsnummer

Geburtsdatum

Überweisung

Fachrichtung

Welche Fachrichtung wird benötigt?

Grund der Überweisung

Angeforderte Leistung

Deine Kontaktdaten

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Zustellung

Ich hole die Überweisung in der Ordination in St. Pölten ab.

Ich hole die Überweisung in der Ordination in Purkersdorf ab.

Ich möchte die Überweisung an die oben angegebene E-Mailadresse zugesendet bekommen.

Datenschutz

Wir gehen verantwortungsvoll mit Ihren Daten um. Mit dem Senden dieses Formulars stimmen Sie zu, dass Ihre hier gemachten Angaben sowie das Datum, die Uhrzeit und Ihre IP-Adresse zur Beantwortung Ihrer Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Diese Daten verbleiben bei uns, bis Sie uns zur Löschung auffordern, Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen oder der Zweck für die Datenspeicherung entfällt.

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@doktorjo.at widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ja, ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und akzeptiere diese.